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Anfrage - Trike-Selbstfahrervermietfahrzeugversicherung
Unterschlagung / Veruntreuung ist nicht mit versichert
Firma, Vorname, Name (Pflichtfeld)
Strasse
PLZ, Stadt
E-Mail (Pflichtfeld)
Telefon (möglichst Festnetz)
Fax
abweichender Fahrzeughalter nein     ja - wenn ja
jüngster Fahrer (Pflichtfeld)
Zahlungsweise
Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum TT.MM.JJJJ
Tag der ersten Zulassung (Ziffer 32 ) TT.MM.JJJJ
Kennzeichen/Zulassungsbezirk (Pflichtfeld)
Hersteller (Ziffer 2 Kfz-Schein)
Fahrzeugtyp (Ziffer 3 )
Fahrzeug-Ident.- Nr.: (Ziffer 4)
Fahrzeugstärke / ABS kW nein     ja
Fahrzeug-Neuwert Euro
Wie viele Fahrzeuge vermieten Sie insgesamt?
SF- Rabatt Haftpflicht
Kasko
SF-Rabatt Kasko
Wer hat Vorversicherung gekündigt?
Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren
Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren
Fahrzeugfinanzierung nein     ja
Leasingfahrzeug nein     ja
Saisonkennzeichen gewünscht nein     ja, von      bis  
Vorversicherung Gesellschaft
Vorversicherung Vers. Nr.:
Vorversicherung amtl. Kennzeichen
Erweiterung des Versicherungsschutzes  
Verkehrsrechtschutzversicherung nein     ja
Einschluss Rabattretter nicht möglich
Schutzbriefversicherung nicht möglich
Unterschlagung / Veruntreuung nicht mit versichert
Weitere risikorelevante Angaben

Information zur Dokumentation und Beratung

  • Erstinformation zum Vermittler

  • Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine Trike-Vermietversicherung. Es wird darauf hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular möglichst vollständig aus!
Ich habe die AGB gelesen und akzeptiere diese.     
Datenschutzklausel
Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist.
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