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Firma, Vorname, Name (Pflichtfeld)
Strasse
PLZ (Pflichtfeld)   |   Ort
E-Mail (Pflichtfeld)
Telefon (möglichst Festnetz)
Fax
Zahlungsweise  
Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum TT.MM.JJJJ
Tag der ersten Zulassung (Ziffer 32 ) TT.MM.JJJJ
Kennzeichen/Zulassungsbezirk
Hersteller (Ziffer 2 Kfz-Schein)
Fahrzeugtyp (Ziffer 3 )
Fahrzeug-Ident.- Nr.: (Ziffer 4)
Fahrzeugstärke kW
Neuwert Euro
jährliche Fahrleistung  
zul. Nutzlast / zul. Gesamtgewicht t t
Aufbauart
Ausführung
Zusatzausführung
Gefahrgut / gefährliche Stoffe nach $7GGVS / Treibstoff nein     ja
Nutzungsart
SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Handelt es sich um eine Sondereinstufung nein     ja
Kasko
SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr
Wer hat Vorversicherung gekündigt?
Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren
Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren
Kurierdienste nein     ja
Fahrzeugfinanzierung nein     ja
Leasingfahrzeug nein     ja
Vorversicherung Gesellschaft
Vorversicherung Vers. Nr.:
Vorversicherung amtl. Kennzeichen
Erweiterungen des Versicherungsschutzes  
Verkehrsrechtschutzversicherung nein     ja
Wünschen Sie die GAP-Deckung (Leasingdifferenzdeckung) nein     ja
Insassen-Unfallversicherung
(Versicherungssumme pauschal bei Tod / Invalidität)
Einschluss Rabattretter nicht möglich
Weitere Fragen, sonstige risikorelevante Angaben
z.B. Fahrten ins Ausland (welche Länder)

Information zur Dokumentation und Beratung

  • Erstinformation zum Vermittler

  • Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine Lieferwagenversicherung. Es wird darauf hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular möglichst vollständig aus!
Ich habe die AGB gelesen und akzeptiere diese.     
Datenschutzklausel
Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist.
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