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Firma, Vorname, Name (Pflichtfeld)
Strasse
PLZ (Pflichtfeld)   |   Ort
E-Mail (Pflichtfeld)
Telefon (möglichst Festnetz)
Fax
abweichender Fahrzeughalter nein     ja - wenn ja
Anzahl Fahrer
Alter des Versicherungsnehmers (Pflichtfeld) Jahre
jüngster Fahrer (Pflichtfeld) Jahre
ältester Fahrer Jahre
Zahlungsweise  
Tag der ersten Zulassung (Ziffer 32 ) TT.MM.JJJJ
Versicherungsbeginn / Zulassungsdatum TT.MM.JJJJ
Kennzeichen/Zulassungsbezirk (Pflichtfeld)
Hersteller (Ziffer 2 Kfz-Schein)
Fahrzeugtyp (Ziffer 3 )
Fahrzeug-Ident.- Nr.: (Ziffer 4)
Fahrzeugstärke     |     Seitenwagen Gespann kW nein     ja
Hubraum     |     zul. Höchstgeschwindigkeit ccm km/h
Fahrzeug-Neuwert (max. 20.000Eur)     |     ABS Euro nein     ja
Fahrzeugnutzung
SF- Rabatt Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Handelt es sich um eine Sondereinstufung? nein     ja
Kasko
SF-Rabatt Kasko im lfd. Kalenderjahr
Tarifgruppe N (Normaltarif)     B (Beamte)     D (ehem. öffentlicher Dienst)
o. g. Fahrzeug ist Zweitwagen nein     ja
Saisonkennzeichen gewünscht von      bis  
Wer hat Vorversicherung gekündigt?
Schäden in der Haftpflicht im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Haftpflicht in den letzten 3 Jahren
Schäden in der Kasko im lfd. Kalenderjahr
Schäden in der Kasko in den letzten 3 Jahren
Vorversicherung Gesellschaft
Vorversicherung Vers. Nr.:
Vorversicherung amtl. Kennzeichen
Erweiterung des Versicherungsschutzes  
Verkehrsrechtschutzversicherung nein     ja
Schutzbriefversicherung nein     ja
Einschluss Rabattretter nicht möglich
Weitere risikorelevante Angaben

Information zur Dokumentation und Beratung

  • Erstinformation zum Vermittler

  • Oben genannte Person / Firma wünscht ein Angebot für eine Motorradversicherung. Es wird darauf hingewiesen, dass das Angebot ausschließlich nach Angaben des Anfragenden erstellt wird. Falsche oder fehlende Angaben können zu einem völlig anderen Angebot führen. Füllen Sie daher das Formular möglichst vollständig aus!

Ich habe die AGB gelesen und akzeptiere diese.

    
Datenschutzklausel
Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist.
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